医療経済学者として、また厚生労働省中央社会保険医療協議会の会長を務めている立場からお話ししますと、政府の医療政策は、現在、国民の要望が大きいがん対策に力を入れています。そして、疼痛緩和ケアなどのがん終末期医療も拡充する方向です。しかし、現状いくつかの課題があると思います。
まずは、「緩和ケア病棟の不足」です。政府は、診療報酬を引き上げて緩和ケア病棟を増やしてきましたが、そのニーズは上回る勢いで増加しています。特に、今後の療養病床再編により療養病床が削減されると、がん終末期患者の療養先として緩和ケア病棟の必要性はますます高くなるでしょう。不足の原因は、まだ診療報酬が低いのか、施設基準が厳しすぎるのか、あるいは、緩和ケアという治らない医療に対する医療者・病院経営者の意識なのか、検証する必要があると思います。
二番目の課題は、「緩和ケアを行う医師の不足」です。医師がいなければ、施設の拡充も難しい。不足の原因は、報酬が少ないことか、緩和ケアに対する医療者の意識なのか、それに関連した医学教育の問題なのか、こちらも検証が必要です。
三番目は、「在宅医療の緩和ケアは普及するか」です。政府は現在、在宅医療の診療報酬を引き上げて推進しており、平成18年には在宅療養支援診療所をつくりました。しかしながら、在宅医療に積極的な医師は必ずしも多くありませんし、緩和ケアを専門とする医師も少数であり、現状、在宅での緩和ケアが充分普及しているとは言えません。
最後に、がんで父と妹を看取った立場から申し上げたい。がん終末期とはいつのことをさすのでしょうか。私は、標準的に積極的治療の手段がないと宣告されてからが終末期であると考えています。この時期、患者さんは新しい治療にすがろうとセカンドオピニオンを行ったり、体調を崩して治療が必要となったり、精神的にも不安になり、医療への依存は高くなります。
しかし、終末期患者に対して、医療、とりわけ急性期医療は「冷たい」という印象があります。「治る患者を優先する」トリアージが行われているのはよくわかりますし、今日のように在院日数の短縮化を要求されている病院が、受け入れに消極的になることもわかります。しかし、がん患者は疎外されたと感じますし、場合によっては適正な治療が受けられません。がん終末期の医療対策は緩和ケア対策だけではないと思います。がん終末期の望ましい療養のあり方を示して、その体制整備を進めることが重要だと考えます。

終末期を家で過ごしたいと思っていてもそれが可能だと考えている人はごくわずかです。実際、終末期は病院で過ごされる人がほとんどといわれます。家で看取る経験がなく、誰もが不安を持っているのです。でも、ほんとうに家で終末期を過ごすことは難しいことなのでしょうか？

　私が看護師としてかかわっている訪問看護パリアンでは、診療所、ボランティアグループ、療養通所介護（デイホスピス）、心のケア担当者と協力し、墨田区を中心としたエリアで終末期の患者さんの在宅ケアをサポートしています。

プログラムの柱は、24時間ケア（症状コントロール・家族ケア・看取り）、グリーフケア、療養通所介護（デイホスピス）の3つ。2000年にスタートしたパリアンが最初の６年間にお世話をしたがん患者584人のうち、亡くなった方の95.8％が在宅です(スライド13) 。そして在宅の期間は平均約2ヵ月 (スライド15)。

麻薬による疼痛緩和も進歩してきていますので、医師だけに頼るのではなく、チームでケアをする体制なら、在宅での看取りが可能です。これからはケアの質もさることながら、いかに多くの人たちを在宅でお世話できるかにも心を配っていきたいと思っています。住み慣れたところで最期を過ごし死ぬことこそ、死に逝く人の尊厳を守ることです。

時代の流れもあり、一人暮らしの方の在宅ケアも始めました。確かに、現在の保険などのシステムは十分ではありません。そこで、地域の力と協働して活動する市民参加型の「家で死ねるまちづくり」(スライド23)が必要になってきました。「墨田在宅ホスピス緩和ケア連絡会」を発足させ、区民も専門職も行政も、まずはみんなが「思い」を語りあい知恵と力を出し合うことで、区民が望む、最後の日々を地域で過ごすことを叶えることができると信じております。

外科医は終末期医療や緩和ケアに関心がないと思う人がおられるかもしれませんが、むしろ他科の医師に比べて積極的に行動し、問題提起をしています。自分も一般病棟で急性期治療に携わり多くの時間を費やす一方で、終末期医療を行っている一人です。
一般病棟でがん終末期の患者さんを診るさいの医療側における問題点は、医者が非常に忙しいこと、緩和ケア専門病棟ではないため急性期と終末期の患者さんの混在すること、また緩和ケア専門知識の不足です。
我々はその解決のため、チーム医療の実践をとくに重視しています。チーム医療で必要なことは、方針の確認・徹底、患者情報・専門知識の共有、良好なコミュニケーションです。

チーム医療を円滑に行うために、毎日朝夕のチームによる回診と毎週のカンファレンスを大切にしています。回診では医師、看護師だけでなく、時に栄養士、理学療法士、薬剤師が参加、またカンファレンスでは、地域連携担当者、看護相談員なども参加して、患者さんの治療方針だけでなく全体方針の検討や勉強会などを行っています。

病院と診療所の連携は、地域病院の性格上比較的とりやすく、再入院も比較的速やかに行える体制です。しかし、患者さんとご家族の意向が必ずしも一致しないこと、診療所の考え方、技量が均一ではないことなどの問題点も含め、発展途上の段階です。

　終末期緩和ケア、在宅医療のメンバーは長く携われば携わるほど、自分たちの時間・知識・経験が足りないと感じます。チームワークを維持するためには、個人の能力向上に加え、緩和治療専門医、臨床心理士などの配属といったシステム作りが重要だと考えています。

以上、医療側の問題の一方で、国民一人ひとりが、医者任せにするのではなく、日頃から生、死のあり方、そして健康に対する自己の責任、役割について考えていく必要があると考えています。

現在、西新宿でクリニックを開業し、20人の医師、看護師、理学療養士、作業療法士などチームを組んで地域の在宅療養にたずさわっています。

　がん終末期を在宅療養する患者さんをみるにあたって、注意していることは「在宅であればこそきちんとした緩和ケアが必要」「治療を放棄するのではなく継続する」「最期に生活する場である在宅での生活をサポートする」ことです(スライド11)。

そのためにそれぞれの節目ごと(スライド12-16まとめ)に、患者さんにあわせたケアをしています。一番大事なのは、いったん自宅で落ち着いた生活になった「在宅生活安定期」あと、病状が変化し体調が崩れた時「体力低下期」です。この時、あらためてこれから過ごす最期のときをどこで過ごしたいかを、本人だけでなく家族で再確認します。

どのような経過で看取りに至るかを患者さん側でも理解して、いっしょに取り組んでほしいと思っています。私たちクリニック側も、シフトを組み、情報を共有化し、24時間、365日対応できるように備えることで、クリニック全体で毎月15 20人程を在宅で看取っています。

　現在、保険点数の制度も、在宅療養を後押しするシステムに変わりつつあります。さらに、がん患者さんが薬を自宅でも使用できるようになるなど在宅療養の素地ができつつあります。がん終末期では、最期の生活の場を、そしてその場でいかに過ごすかを、節目節目で、じっくり考えて選んでいただければと思います。

従来、後期ターミナルケアと同じと考えられていた終末期医療は、世界的には早期から行うべき緩和治療へと変化し、治癒治療と緩和ケアが同時並行で行われる「パラレルケア」が求められています。

私は、最期の治療のあり方は、その人の人生観・死生観によって、緩和医療と治癒治療の比率は変わっていいと思います。最後まで病気と闘いたい人は同時平行で治療と緩和ケアを行い、苦痛をともなう治癒治療を希望しない人は、緩和医療の割合をだんだん増やし、最終的には緩和医療だけにする、などのようにです。

日本の緩和ケアの現状は、進んでいるとはいえ、十分とはいえません。緩和ケア病床の最多県と最少県では約15倍も差がありますし、利用率もがん患者さんの１割にも満たず、オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなどの痛みの緩和薬）の消費量は先進諸国中最低（米国の約60分の１）、小児ホスピスにいたってはまだ１施設もありません。

そういった中でがん対策基本法が成立し、日本の緩和ケア病棟に２つの役割が期待されるようになりました。ひとつは、高度先進医療も含めた症状緩和を積極的に行い、地域とも積極的に連携をとる緩和医療病棟とも言うべき働き、もう一つは、終末期の人を対象とし、従来のホスピス同様安らかな時を提供する働きです。

聖路加国際病院緩和ケア科では、緩和ケア病棟と緩和ケアチーム、そして緩和ケア外来という３つの働きから成り、他の科との定期カンファレンスを行うことが特徴です。また最近では、外来を受診する人が、将来的な入院を希望する人のみならず、症状緩和だけを希望する人も見られるようになりました。

　まず、がん患者さんは、自分の状況を知った上で、「どこで看取ってもらいたいか」「どのような医療を受けたいか」を選ぶことが必要だということをしっかりわかってほしいと思います（スライド2）。

　多くの患者さんは、最期を過ごす場所について、「自宅で過ごしたい」のに自宅だと「痛みに耐えられないのでは？」「急変したときどうするか？」「お金がかかるのでは？」という数々の不安のために、在宅を選べないと言います。

実際は、痛みを和らげる緩和ケアも進化し、在宅療養支援診療所や訪問看護サービスなど、在宅ケアをサポートする機関を活用すれば在宅療養も不可能ではありません。高額医療費の還付もありますので、在宅だからといって負担が格段に増えるわけではありません。

それでも在宅ケアを選ばないのは、情報不足もさることながら、在宅ケアをサポートする機関が絶対的に不足しているからです。さらに、急変したときに再入院できる医療機関の連携もうまくいっていないという現実もあります（スライド3.スライド4）

　受けたい医療については、数年前には考えられなかったくらい患者さんたちの選択肢が広がっています。それでもなかなか患者さんが自ら治療を選んでいない現実があります。それは、情報が行き渡っていないこと、対応できる医療関係者の育成が追いついていないことにあります。

　患者さんには、過ごす場所も受ける医療も、自ら選択してほしいと思います。多くの人が望む在宅ケアも、医療費削減のための在宅ケアではなく、患者さんの望みとしての在宅ケアになっていくべきです。現在、日本緩和医療学会でも、緩和医療を普及に取り組んでサポートをしていく予定です。